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Gastos médicos en el extranjero: El Tribunal Supremo da la razón al asegurado

El Tribunal Supremo, en su sentencia 2572/2023 del pasado 7 de julio de 2023, ha condenado a una empresa aseguradora a pagar más de 30.000 dólares al asegurado por una intervención a la que tuvo que someterse de urgencia en Boston (EE.UU.). Los hechos tuvieron lugar en noviembre de 2015 a causa de un cuadro grave de septicemia. La aseguradora se negó a pagar el coste del tratamiento alegando que el demandante había hecho caso omiso a los plazos de comunicación del siniestro, que se estipulaban en 7 días en el contrato. La prestación, en todo caso, estaba incluida en la póliza como gastos médicos en el extranjero.

El contrato correspondía a un seguro médico colectivo al que se había adherido a través del Colegio de Ingenieros de Caminos. Las prestaciones que ofrecía este contrato eran de asistencia y una cobertura de 30.000 euros por gastos quirúrgicos, farmacéuticos, de hospitalización y gastos médicos en el extranjero. La asistencia sanitaria debía ser solicitada en el plazo de 7 días desde la ocurrencia del siniestro, salvo fuerza mayor. Así, el Alto Tribunal dictamina que “el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado”.

El hecho de que en los siete días siguientes tampoco comunicara lo ocurrido a la compañía no puede interpretarse tampoco según el Tribunal Supremo como ocultación de información, no mediando mala fe ni culpa. Además, no se ocasionó una agravación del riesgo para la aseguradora, estando más que justificado por la situación de gravedad en que se encontró el perjudicado.

El afectado obtuvo la razón judicial en primera instancia, esta decisión fue revertida en 2018 por el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña. Ahora, el Tribunal Supremo establece que la compañía ha incumplido su obligación de pago de los gastos hospitalarios causados, que ascendieron a 31.586,31 dólares, que a día de hoy se corresponden con 28.9124,11 euros.

Gastos médicos en el extranjero: seguro de salud o simple prestación

Otro de los aspectos cuestionados en el proceso es si el contrato colectivo es un contrato de seguros o simplemente una prestación sujeta al cumplimiento de una serie de estipulaciones.

En este sentido, el Tribunal Supremo concluye que el contrato colectivo suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con la entidad aseguradora que ofrece una cobertura por asistencia sanitaria en el extranjero, reúne todo los requisitos previstos en el Art. 1 LCS para considerarse un seguro en lugar de una mera prestación. Así, existe un compromiso de una aseguradora del mismo grupo descubrir el siniestro en el supuesto de que concurra el riesgo asegurado que en este caso no es otro que la existencia de gastos médicos en el extranjero por el internamiento del asegurado en un hospital en EE.UU.

El seguro de viajes, ¿qué hay que tener en cuenta para este verano?

El verano de 2022 se posiciona como el verano en el que el turismo volverá a alcanzar sus máximas cuotas prepandemia. Las fronteras de numerosos países se han vuelto a abrir y los viajes internacionales vuelven a estar en la mente de muchos de nosotros como destino. Pero también nos hemos vuelto más cautos. Y por eso contar con un seguro de viajes se hace imprescindible para viajar tranquilos. ¿Qué debemos tener en cuenta a la hora de contratarlo? Te explicamos a continuación algunas de las cláusulas que no pueden faltar en tu póliza.

La principal novedad introducida en el seguro de viajes es el clausulado relativo al COVID-19. Desde S4 Correduría de Seguros recomendamos siempre contratar la prolongación de la estancia en el hotel por tener que realizar una cuarentena médica, declaración de Estado de Alarma o cierre de fronteras. De esta forma, la compañía aseguradora correrá con los gastos de alojamiento de un hotel según las condiciones pactadas. En este caso, se suele establecer un importe diario, por ejemplo, 50 euros al día durante 30 días máximo y en viajes cuya duración sea inferior a 30 días.

¿Y qué pasa con la vigencia del seguro si tengo que prologar mi viaje? De nuevo, recomendamos revisar que dicha vigencia se amplíe en las mismas condiciones, por lo que debe quedar reflejado en el contrato de la póliza.

El seguro de viajes también debe incluir prolongar la estancia por otras causas, por ejemplo, si el asegurado se halla enfermo o accidentado en el extranjero y no es posible su regreso en la fecha prevista. En este caso, además del alojamiento también se recomienda incluir los gastos de manutención.

El seguro de viajes y los gastos médicos en el extranjero

Caer enfermo o tener un accidente durante un viaje en el extranjero puede resultar muy caro. Por eso, desde S4 Correduría de Seguros recomendamos siempre que los gastos médicos-quirúrgicos, farmacéuticos, de hospitalización y ambulancia sean adelantados por la empresa aseguradora. De la misma forma, la póliza debe incluir una cláusula para que, si en el centro médico donde el asegurado sea ingresado solicitan una fianza, ésta sea adelantada por el asegurador.

También es recomendable incluir los gastos odontológicos de urgencia como por ejemplo infecciones, dolores, rotura de una pieza, caída de empastes, etc.

Otras coberturas

Además, los seguros de viajes incluyen también otros aspectos como las coberturas de equipajes en el caso de pérdida o daño; coberturas legales en relación a protección de derechos como viajero y consumidor; y cobertura de retrasos que te garantizan una compensación económica por los daños causado.

Éstos son algunos aspectos que nos pueden evitar sustos e imprevistos en nuestros viajes internacionales. Por eso, para contratar un seguro de viajes que se ajuste a nuestras necesidades, es imprescindibles contar con el asesoramiento de un mediador de seguros.