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Gastos médicos en el extranjero: El Tribunal Supremo da la razón al asegurado

El Tribunal Supremo, en su sentencia 2572/2023 del pasado 7 de julio de 2023, ha condenado a una empresa aseguradora a pagar más de 30.000 dólares al asegurado por una intervención a la que tuvo que someterse de urgencia en Boston (EE.UU.). Los hechos tuvieron lugar en noviembre de 2015 a causa de un cuadro grave de septicemia. La aseguradora se negó a pagar el coste del tratamiento alegando que el demandante había hecho caso omiso a los plazos de comunicación del siniestro, que se estipulaban en 7 días en el contrato. La prestación, en todo caso, estaba incluida en la póliza como gastos médicos en el extranjero.

El contrato correspondía a un seguro médico colectivo al que se había adherido a través del Colegio de Ingenieros de Caminos. Las prestaciones que ofrecía este contrato eran de asistencia y una cobertura de 30.000 euros por gastos quirúrgicos, farmacéuticos, de hospitalización y gastos médicos en el extranjero. La asistencia sanitaria debía ser solicitada en el plazo de 7 días desde la ocurrencia del siniestro, salvo fuerza mayor. Así, el Alto Tribunal dictamina que “el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado”.

El hecho de que en los siete días siguientes tampoco comunicara lo ocurrido a la compañía no puede interpretarse tampoco según el Tribunal Supremo como ocultación de información, no mediando mala fe ni culpa. Además, no se ocasionó una agravación del riesgo para la aseguradora, estando más que justificado por la situación de gravedad en que se encontró el perjudicado.

El afectado obtuvo la razón judicial en primera instancia, esta decisión fue revertida en 2018 por el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña. Ahora, el Tribunal Supremo establece que la compañía ha incumplido su obligación de pago de los gastos hospitalarios causados, que ascendieron a 31.586,31 dólares, que a día de hoy se corresponden con 28.9124,11 euros.

Gastos médicos en el extranjero: seguro de salud o simple prestación

Otro de los aspectos cuestionados en el proceso es si el contrato colectivo es un contrato de seguros o simplemente una prestación sujeta al cumplimiento de una serie de estipulaciones.

En este sentido, el Tribunal Supremo concluye que el contrato colectivo suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con la entidad aseguradora que ofrece una cobertura por asistencia sanitaria en el extranjero, reúne todo los requisitos previstos en el Art. 1 LCS para considerarse un seguro en lugar de una mera prestación. Así, existe un compromiso de una aseguradora del mismo grupo descubrir el siniestro en el supuesto de que concurra el riesgo asegurado que en este caso no es otro que la existencia de gastos médicos en el extranjero por el internamiento del asegurado en un hospital en EE.UU.

Se considera accidente un email que provoca una invalidez permanente absoluta

La Audiencia Provincial de Cádiz ha determinado que es accidente, a efectos de cobrar el seguro, la crisis de ansiedad grave desencadenada por un email en el que se comunicaba al asegurado o asegurada que se le relevaba de sus funciones. El demandante suscribió con la compañía de seguros demandada una póliza de accidentes que cubría su invalidez permanente absoluta. La indemnización se doblaría si ello se producía por accidente. Así, lo que se discute en el procedimiento es si procede que la aseguradora pague el doble al tratarse de un accidente.

Conforme a lo dispuesto en el art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro, para calificar el siniestro como accidente es precisa la concurrencia de una serie de factores: que se trate de un evento involuntario, esto es, ajeno a la intención del asegurado; externo, en el sentido de no responder un proceso patológico interno o endógeno del cuerpo de la víctima; y, además, ser un evento violento y súbito, lo que significa que opera con ímpetu y fuerza contra el cuerpo humano, debiendo ser imprevisto el hecho desencadenante. La Audiencia Provincial de Cádiz, en su sentencia 212/2022, de 20 de julio, analiza dichos factores y afirma la concurrencia de los mismos, provocando la situación de invalidez permanente absoluta por accidente.

En primer lugar, se trata de un evento involuntario ya que no cabe hablar, bajo ningún concepto, de evento intencionado, ni de lesión corporal causada o fingida, por lo que se trata de un evento involuntario.

Concurre también el requisito de la cualidad externa del evento por cuanto el diagnóstico de crisis de ansiedad e hipertensiva responde a una causa exterior como es la situación estresante aguda que le provocó recibir el email que le comunicaba que se le relevaba de sus funciones.

En cuanto al carácter violento y súbito del evento, dado que la violencia se predica de la intensidad del resultado producido y su capacidad lesiva, en este caso es evidente al provocar la invalidez del actor, pues de las pruebas practicadas se deduce de manera clara y rotunda que la crisis se produjo por la llegada del referido correo electrónico.

Además, el hecho desencadenante ha de ser imprevisto. De nuevo, en este caso no se ha acreditado que el actor estuviera al tanto de que iba a ser cambiado de destino en su trabajo.

La Audiencia Provincial de Cádiz califica como accidente cubierto por la póliza de accidentes suscrita la declaración de invalidez permanente absoluta del asegurado causada por la situación estresante aguda que le provocó la recepción de un email comunicándole que era relevado de sus funciones.

Fuente: Noticias Jurídicas.

Condena de 3 millones de euros a la aseguradora de una matrona por Responsabilidad Civil Directa

La Audiencia Provincial de Las Palmas ha confirmado en todos sus términos una sentencia de 2020 en la que se condena a una matrona del Hospital General de Fuerteventura a 4 meses de prisión por un delito de lesiones por imprudencia grave profesional. Asimismo, declara la Responsabilidad Civil Directa de su aseguradora, Mapfre (y subsidiaria del Servicio Canario de Salud), a abonar de una indemnización por daños y perjuicios de 3.090.436 euros y una pensión anual y vitalicia de 25.000 euros.

La condena, confirmada por la Sala el pasado 22 de diciembre de 2022, está relacionada con las lesiones graves e irreversibles que, por la “dejadez y falta de diligencia profesional” de la matrona, sufrió y sufre actualmente una niña que nació en el Hospital General de Fuerteventura el 20 de septiembre de 2008.

La menor, de 14 años en la actualidad, tiene reconocido el grado III (gran dependencia) por el Gobierno de Canarias y precisa de asistencia permanente para todas las actividades de la vida diaria. Por ello, la resolución establece la pensión anual y vitalicia de 25.000 euros para la afectada.

Los hechos

Según relata la sentencia, en septiembre de 2008 la madre de la niña, embarazada de nueve meses y una semana, acudió al Hospital General de Fuerteventura para una revisión rutinaria. El ginecólogo de guardia, valorando su estado, le indica inicialmente que iba a ser sometida a una inducción al parto, por tratarse de una gestación en vía de prolongación. Desde ese primer momento, subraya el fallo, fue controlada por la matrona.

En el fallo de la Audiencia de Las Palmas se declara probado que a la parturienta se le preparó para una pre-inducción, sin que se acreditara si realmente se le había suministrado oxitocina para acelerar el parto o no. No obstante, se le realizó una monitorización fetal.

La resolución enfatiza que poco después y aunque los registros mostraban “que la parturienta estaba en vías de parto”, la condenada, “sin consultar con el ginecólogo, desmonitorizó a la paciente a las 13,45 horas, todo ello sin que conste en la historia clínica ni en la hoja de matrona estas circunstancias”.

Señala también que, “a pesar de las continuas quejas de dolores de la paciente, no se le vuelve a atender hasta que a las 15:55 horas, desmonitorizada y sin ningún tipo de seguimiento de la evolución de su parto, se produce la rotura de la bolsa, se llega a producir un desmayo de la paciente que es llevada en brazos de su marido y se le retoma el registro, encontrándose ya el feto con bradicardia severísima con persistencia de la hipertonía uterina”.

Avisado el ginecólogo en ese momento, le realizó de urgencia una cesárea a las 16:30 horas. El bebé nació en parada cardiorespiratoria, pero los médicos pudieron reanimarlo. A consecuencia de todo ello, concluye el fallo, la niña padeció daños de carácter irreversibles, sufriendo una parálisis cerebral infantil tipo tetraperesia espástica debido a un sufrimiento fetal perinatal.  Esta parálisis “le impide llevar una vida independiente, siendo preciso una persona a su lado las 24 horas del día, con pérdida total de autonomía física, intelectual y sensorial, precisando ayuda para todas las actividades de la vida diaria y de manera permanente precisa de una ortesis para su estabilidad, siendo necesario su cambio a medida que se produce su crecimiento”.

Responsabilidad Civil Directa: El fallo

La sentencia de la Audiencia, que puede ser recurrida en casación ante el Tribunal Supremo, rechaza el recurso de la matrona y expresa su pleno acuerdo con el criterio de la magistrada que juzgó el caso en primera instancia. Así, confirma la imposición a la enfermera de 4 meses de prisión e inhabilitación especial para el ejercicio de su profesión por tiempo de un año. Tendrá que indemnizar a los padres de la niña, con responsabilidad civil directa de la aseguradora en la cantidad de 3.090.436,49 euros por las lesiones, secuelas, lucro cesante y daños emergentes y morales, junto a la mencionada pensión anual y vitalicia de 25.000 euros, más los intereses legales y costas.

Fuente: Consejo General del Poder Judicial

Seguro de Pérdida de Carnet: El Tribunal Supremo rechaza la cobertura de retirada de carnet por conducta ilícita

Existe un seguro de gran utilidad entre conductores profesionales y trabajadores que desempeñan gran parte de su jornada laboral al volante: el Seguro de Pérdida de Carnet. Su objeto es minimizar los posibles gastos o la pérdida de ingresos que conllevaría la retirada del carné de conducir. Incluye una serie de beneficios y servicios como: subsidio por pérdida de ingresos para conductores profesionales, asesoramiento jurídico, cobertura de gastos de cursos sensibilización, tasas de examen de renovación incluidas, defensa ante infracciones, defensa penal por conducir bajo los efectos del alcohol y gestión de siniestros y asesoramiento gratuito.

Sin embargo, el Tribunal Supremo ha dictado el pasado mes de noviembre sentencia (Resolución 799/2022 de 22 de noviembre de 2022, Recurso 1197/2019) en la que deja claro que no todo vale para cobrar dicho subsidio. Así, el Alto Tribunal considera que circular a 120 kilómetros por hora en una zona urbana con limitación de la velocidad a 50 kilómetros, siendo el asegurado consciente de dicha limitación y de que, por la existencia de un radar, necesariamente iba a ser detectada su conducta ilícita, supone actuar de modo intencional para provocar el siniestro. Por tanto, queda excluida la cobertura de la póliza, en este caso, la del Seguro de Pérdida de Carnet.

Seguro de Pérdida de Carnet: Análisis de la Resolución

El Tribunal Supremo esgrime el art. 19 de la Ley de Contrato de Seguro. Dicho artículo establece como motivo de exención de la obligación de la aseguradora de pago de la prestación que “el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado”.

“No se trata de una limitación de los derechos del asegurado sometida a los requisitos de transparencia del art. 3 LCS, sino de un supuesto de inasegurabilidad del daño por mala fe del asegurado”, remarca el fallo del Supremo. Se señalan otros ejemplos de conducta dolosa, como los referidos a la sentencia 631/2005, de 20 de julio: “Es como si el asegurado de incendio prendiera el fuego o el asegurado de robo sustrajera la cosa asegurada”.

“Al ser plenamente consciente el asegurado de la existencia de la limitación de velocidad, reforzada por la ubicación de un radar, es patente la intencionalidad de su conducta. Consciencia de la ilicitud que fulminó la aleatoriedad del contrato, al depender de la mera voluntad del asegurado la producción del siniestro y, derivadamente, el pago de la indemnización”, se apunta en la sentencia.

Fuente: INESE