Entradas

Gastos médicos en el extranjero: El Tribunal Supremo da la razón al asegurado

El Tribunal Supremo, en su sentencia 2572/2023 del pasado 7 de julio de 2023, ha condenado a una empresa aseguradora a pagar más de 30.000 dólares al asegurado por una intervención a la que tuvo que someterse de urgencia en Boston (EE.UU.). Los hechos tuvieron lugar en noviembre de 2015 a causa de un cuadro grave de septicemia. La aseguradora se negó a pagar el coste del tratamiento alegando que el demandante había hecho caso omiso a los plazos de comunicación del siniestro, que se estipulaban en 7 días en el contrato. La prestación, en todo caso, estaba incluida en la póliza como gastos médicos en el extranjero.

El contrato correspondía a un seguro médico colectivo al que se había adherido a través del Colegio de Ingenieros de Caminos. Las prestaciones que ofrecía este contrato eran de asistencia y una cobertura de 30.000 euros por gastos quirúrgicos, farmacéuticos, de hospitalización y gastos médicos en el extranjero. La asistencia sanitaria debía ser solicitada en el plazo de 7 días desde la ocurrencia del siniestro, salvo fuerza mayor. Así, el Alto Tribunal dictamina que “el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado”.

El hecho de que en los siete días siguientes tampoco comunicara lo ocurrido a la compañía no puede interpretarse tampoco según el Tribunal Supremo como ocultación de información, no mediando mala fe ni culpa. Además, no se ocasionó una agravación del riesgo para la aseguradora, estando más que justificado por la situación de gravedad en que se encontró el perjudicado.

El afectado obtuvo la razón judicial en primera instancia, esta decisión fue revertida en 2018 por el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña. Ahora, el Tribunal Supremo establece que la compañía ha incumplido su obligación de pago de los gastos hospitalarios causados, que ascendieron a 31.586,31 dólares, que a día de hoy se corresponden con 28.9124,11 euros.

Gastos médicos en el extranjero: seguro de salud o simple prestación

Otro de los aspectos cuestionados en el proceso es si el contrato colectivo es un contrato de seguros o simplemente una prestación sujeta al cumplimiento de una serie de estipulaciones.

En este sentido, el Tribunal Supremo concluye que el contrato colectivo suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con la entidad aseguradora que ofrece una cobertura por asistencia sanitaria en el extranjero, reúne todo los requisitos previstos en el Art. 1 LCS para considerarse un seguro en lugar de una mera prestación. Así, existe un compromiso de una aseguradora del mismo grupo descubrir el siniestro en el supuesto de que concurra el riesgo asegurado que en este caso no es otro que la existencia de gastos médicos en el extranjero por el internamiento del asegurado en un hospital en EE.UU.

Seguro de Pérdida de Carnet: El Tribunal Supremo rechaza la cobertura de retirada de carnet por conducta ilícita

Existe un seguro de gran utilidad entre conductores profesionales y trabajadores que desempeñan gran parte de su jornada laboral al volante: el Seguro de Pérdida de Carnet. Su objeto es minimizar los posibles gastos o la pérdida de ingresos que conllevaría la retirada del carné de conducir. Incluye una serie de beneficios y servicios como: subsidio por pérdida de ingresos para conductores profesionales, asesoramiento jurídico, cobertura de gastos de cursos sensibilización, tasas de examen de renovación incluidas, defensa ante infracciones, defensa penal por conducir bajo los efectos del alcohol y gestión de siniestros y asesoramiento gratuito.

Sin embargo, el Tribunal Supremo ha dictado el pasado mes de noviembre sentencia (Resolución 799/2022 de 22 de noviembre de 2022, Recurso 1197/2019) en la que deja claro que no todo vale para cobrar dicho subsidio. Así, el Alto Tribunal considera que circular a 120 kilómetros por hora en una zona urbana con limitación de la velocidad a 50 kilómetros, siendo el asegurado consciente de dicha limitación y de que, por la existencia de un radar, necesariamente iba a ser detectada su conducta ilícita, supone actuar de modo intencional para provocar el siniestro. Por tanto, queda excluida la cobertura de la póliza, en este caso, la del Seguro de Pérdida de Carnet.

Seguro de Pérdida de Carnet: Análisis de la Resolución

El Tribunal Supremo esgrime el art. 19 de la Ley de Contrato de Seguro. Dicho artículo establece como motivo de exención de la obligación de la aseguradora de pago de la prestación que “el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado”.

“No se trata de una limitación de los derechos del asegurado sometida a los requisitos de transparencia del art. 3 LCS, sino de un supuesto de inasegurabilidad del daño por mala fe del asegurado”, remarca el fallo del Supremo. Se señalan otros ejemplos de conducta dolosa, como los referidos a la sentencia 631/2005, de 20 de julio: “Es como si el asegurado de incendio prendiera el fuego o el asegurado de robo sustrajera la cosa asegurada”.

“Al ser plenamente consciente el asegurado de la existencia de la limitación de velocidad, reforzada por la ubicación de un radar, es patente la intencionalidad de su conducta. Consciencia de la ilicitud que fulminó la aleatoriedad del contrato, al depender de la mera voluntad del asegurado la producción del siniestro y, derivadamente, el pago de la indemnización”, se apunta en la sentencia.

Fuente: INESE

Nueva sentencia que fija doctrina sobre el Seguro Obligatorio de vehículos articulados en accidentes de tráfico

El Tribunal Supremo ha dictado la Sentencia 680/2021, de 7 de octubre, en la establece que «en los casos de accidente de tráfico de un vehículo articulado debido a la culpa del conductor del camión-tractor, el Seguro Obligatorio de éste no cubre los daños del semirremolque enganchado a él». La sentencia recoge el pronunciamiento del Tribunal de Justicia de la Unión Europea en el asunto C-923/19. Además, fija doctrina jurisprudencial sobre la materia.

La Oficina Española de Aseguradoras de Automóvil (OFESAUTO) ha publicado la sentencia completa y ha explicado los detalles de la misma. El fallo se argumenta en el artículo 5.2 de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor

El conflicto se originó el pasado 3 de abril de 2014 cuando se produjo un accidente de tráfico. El primer implicado era un vehículo articulado formado por un camión-tractor portugués, que tenía su seguro obligatorio de responsabilidad civil concertado con la compañía portuguesa Açoreana (cuyo corresponsal para la gestión de siniestros en España era Van Ameyde España). El segundo implicado era un semirremolque español que tenía asegurada la cobertura de los daños materiales con la compañía GES Seguros y su seguro obligatorio de responsabilidad civil con la compañía SEGUROS BILBAO (que no es parte en el litigio).

A raíz del accidente, el semirremolque sufrió daños por un importe aproximado de 35.000 €. Ha quedado acreditado que el accidente se debió a la negligencia del conductor del camión-tractor y que los daños causados al semirremolque son imputables exclusivamente a aquel.

La entidad GES Seguros presentó demanda contra Van Ameyde España en reclamación de los daños causados al semirremolque. Sin embargo, el juzgado de 1ª Instancia desestimó la demanda. Posteriormente, la Audiencia Provincial estima íntegramente el recurso de apelación planteado por GES Seguros. Por ello, Van Ameyde España interpone recurso de casación ante el Tribunal Supremo.

Qué dice el TJUE del Seguro Obligatorio de vehículos articulados

Por auto de 28 de noviembre de 2019, el Tribunal Supremo planteó al Tribunal de Justicia de la Unión Europea la cuestión prejudicial: si la Directiva 2009/103 se opone a que los daños del semirremolque estén excluidos de la cobertura del SOA del camión-tractor por equiparar el semirremolque a las cosas transportadas en el camión o por considerar que ambas unidades forman un solo vehículo.

Pues bien, el Tribunal de Justicia de la Unión Europea ha señalado (asunto C-923/19) que la Directiva NO se opone a una interpretación de la normativa nacional. Así, excluye de la cobertura y, por tanto, de la indemnización, por el Seguro Obligatorio Automóviles de un camión-tractor, los daños materiales causados por éste al semirremolque enganchado a él cuando tuvo lugar el accidente.

En este sentido, ahora nuestro Tribunal Supremo se pronuncia estimando el recurso de casación interpuesto y fijando doctrina jurisprudencial.

Fuente: OFESAUTO